各定点医疗机构：

　　为有效规范定点医疗机构的医疗行为、合理使用统筹基金、降低参保人员的自付比例，经研究决定：对 2003年以来我市实行单独结算特殊病种的范围、结算方式等进行调整，现将有关问题通知如下：

　　一、特殊病种、特殊诊疗项目范围

　　（一）特殊病种的范围

　　 急性肾功能衰竭，脑血管意外的急性期，急性重症胰腺炎，肝硬化失代偿期，恶性肿瘤（按病种分为乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌、子宫癌、结肠癌、胃癌、肺癌、肝癌、白血病及其它肿瘤），罕见的重症疾病。

　　（二）特殊诊疗项目范围

　　１. 心脏直视手术冠状动脉搭桥术，心脏换瓣术，瓣膜成型术。

　　2. 骨科关节置换术人工全髋置换术，人工全膝置换术，人工股骨头置换术。

　　3. 介入治疗

　　（ 1）心脏介入治疗：冠状动脉造影，球囊扩张成型术（PTCA），血管支架置入术，射频消融术，起搏器安置术 。

　　（ 2）肿瘤介入治疗：CT介入治疗，血管内外介入治疗，超声波介入治疗。

　　4. X刀、γ刀、直线加速器治疗。

　　5. 器官移植（包括干细胞移植）。

　　二、结算办法

　　 实行动态管理，采取病种定额结算。特殊疾病按病种实行定额结算；特殊诊疗项目实行病种定额与高值耗材动态管理相结合的结算方式，即对病种中的用药、治疗等相关费用确定定额标准按定额结算，对特殊诊疗项目中的高值耗材实行动态管理，标准按省物价局招标的最新价格执行。器官移植（包括干细胞移植）及罕见的重症疾病实行据实结算。

　　三、结算标准

　　 特殊病种、特殊诊疗项目原则上只能在二级以上定点医疗机构治疗，结算严格按确定的定额标准执行，并要求控制个人自付比例（个人自付不能高于30%，统筹基金支付不能低于70%）。二级定点医疗机构结算的定额标准在三级定点医疗机构的基础上下浮动20%，年终不参与平衡，定额标准见附表一、附表二。

　　四、结算程序及审核办法

　　（一）特殊病种的诊疗、用药等必须严格执行兰州市医疗保险的有关政策规定、“三项目录”和协议内容。

　　（二）特殊病种审核依据《兰州市特殊病种的鉴定标准》，符合标准的方可按特殊病种的结算办法结算。

　　（三） 参保人员出院时，定点医院按规定结清个人自付部分，应由统筹基金支付的医疗费，市医保局按定额标准直接与医院结算。

　　（四） 肝硬化失代偿期确因病情需要使用药物派罗欣（聚乙二醇干扰素）治疗的参保患者，由 定点医疗机构指定专家出具专用处方，定点医疗机构医疗保险办公室签署意见并盖章后到兰州市医疗保险局由专家审批；审批后“ 派罗欣”按规定的审批量进行结算。

　　（五）参保人员因特殊病种等所发生的应由统筹基金支付的医药费，医院按基本医疗保险结算程序按时上报，市医保局审核后，符合统筹基金支付的医药费每月按时给予结算。医疗费超出最高支付限额的在大额医疗保险费中支付。

　　（六）各医院对特殊病种的治疗，用药必须严格管理。对医院弄虚作假、扩大项目等不按政策规定所发生的医疗费用，统筹基金不予支付，医院不得将此费用转嫁给参保病人。市医保局在考核时要重点督查各定点医院对特殊病种和特殊诊疗项目的管理。

　　（七）省肿瘤医院非肿瘤病人执行三级医院定额标准。

　　五、本通知从发文之日起执行。过去有关规定与本通知不一致的，以本通知为准。

　　附表一：特殊疾病病种及定额标准表

　　附表二：特殊疾病诊疗项目及定额标准表